様式３ (第７条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(受付№　　　　)

衝突被害軽減ブレーキ装着車導入促進実績報告書
（助成金交付請求書）

　　年　　月　　日
公益社団法人宮城県トラック協会会長　殿

所　在　地
申請者名称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

｢衝突被害軽減ブレーキ装着車導入促進助成金交付要綱｣第７条に基づき、装着車の導入報告と助成金の請求をします。
記

１.助成金請求額	　　　　　　　　　　　　　　円　(千円未満切捨て)
(内訳)　　　　　　　　　　　　　　(注)装置の取得価格を１／２した上で１０万円限度、１事業者５台限度
導　入　内　容	装置の取得価格
(消費税を除く)	台
数	請求額
(取得価格の１/2
10万を限度×台数)	
メーカー名	装着車両名称	装着装置名				
			円		円	
※添付資料　①自動車検査証(写)、請求書(写)及び領収書(写)
②割賦による購入の場合は、自動車検査証(写)、割賦販売契約書(写)及び
物件受領書(写)
③リースの場合は、自動車検査証(写)、リース契約書(写)
車検証の備考に当該装置搭載の記載がない場合は、様式４を追加添付する。

２.導入明細
番号	導入支店 
・営業所名	購入・リース別	登録番号	車台番号	導入完了日	
１		購入・リース			　　　　年 　月　　日	
２		購入・リース			　　　　年 　月　　日	
３		購入・リース			　　　　年 　月　　日	
４		購入・リース			　　　　年 　月　　日	
５		購入・リース			　　　　年 　月　　日	

３.振込先及び担当者名
振
込
先	金融機関　　　　　　銀行･信金　　　　　　支店	担
当
者	担当者名		
	口座番号( 普通 ･ 当座 )				
			TEL番号	　　－　－	
	（フリガナ）
口座名義				
			FAX番号	　　－　－