様式３ (第７条関係)	(受付№　　　　)

安全装置等導入促進実績報告書
(助成金交付請求書)

　　年　　月　　日

公益社団法人宮城県トラック協会会長　殿

所　在　地
申請者名称
代表者氏名 	 ㊞

｢安全装置等導入促進助成金交付要綱｣第７条に基づき、安全装置等の導入報告と助成金の請求をします。
記

１.助成金請求額	　　　　　　　　　　　　円　(千円未満切捨て)
(内訳)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(注)１機５万円限度、１事業者計１０機限度
導　入　機　器	購入単価
(消費税を除く)	機数	請 求 額
(1機当たり助成)×機数	
記号	メーカー名	機　器　名	型　式				
Ａ				円		円	
Ｂ				円		円	
合　　　　計			（千円未満切捨て）円		
※添付資料　①購入の場合は、導入機器の｢請求書(写)｣及び｢領収書(写)｣
割賦による購入の場合は、割賦販売契約書(写)及び物件受領書(写)
②リースの場合は、リース契約書(写)及び機器装着証明書(写)
③新車の場合は、①又は②に加えて車両の検査証(写)
[作業や周辺機器･部品･用品等その
２.導入明細　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　他の額は購入単価に含まない]
番
号	導入支店 ・営業所	購入・リース別	機器を装着した
車両の登録番号	装着した記号AB	導入完了日	
１		購入・リース			　 　年　 　月 　　日	
２		購入・リース			　 　年　 　月 　　日	
３		購入・リース			　 　年　 　月 　　日	
４		購入・リース			　 　年　 　月 　　日	
５		購入・リース			　 　年　 　月 　　日	
※６機以上導入の場合は別紙に追記。

３.振込先及び担当者名
振
込
先	金融機関　　　　　　　銀行･信金　　　　　　支店	担
当
者	担当者名		
	口座番号( 普通 ･ 当座 )		TEL番号	－　　－	
	(フリガナ)
口座名義		FAX番号	－　　－	

様式３の別紙　     ６機以上導入の場合に使用

２.導入明細 (続く　内訳)
番
号	導入支店・営業所	購入・リース別	機器を装着した
車両の登録番号	装着した記号AB	導入完了日	
６		購入・リース			 　　年　　 月　 　日	
７		購入・リース			　　 　　年　　 月　 　日	
８		購入・リース			　　 　　年　　 月　 　日	
９		購入・リース			　　 　　年　　 月　 　日	
１０		購入・リース			　　 　　年　　 月　 　日