様式１ (第５条関係)	(受付№　　　　)

安全装置等導入促進助成金交付申請書

  　 年  　月  　日
公益社団法人宮城県トラック協会会長　殿

所　在　地
申請者名称
代表者氏名 	㊞

｢安全装置等導入促進助成金交付要綱｣第５条に基づき、助成金の交付について申請します。
記

１.助成申請額	　　　　　　　　　　　　円　(千円未満切捨て)
(内訳)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(注)１機５万円限度、１事業者計１０機限度
導　入　機　器	購入単価
(消費税を除く)	機数	申 請 額
(1機当たり助成)×機数	
記号	メーカー名	機　器　名	型　式				
Ａ				円		円	
Ｂ				円		円	
合 　　　　　計			（千円未満切捨て）円		
※添付資料　①見積書(写)　②機器を装着する車両の検査証(写)、新車の場合は注文書(写)　③誓約書
[作業や周辺機器･部品･用品等その
２.導入明細　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 他の額は購入単価に含まない]
番
号	導入支店 ・営業所	購入・リース別	機器を装着する
車両の登録番号	装着する記号AB	導入予定日	
１		購入・リース			　　　 　年　 　月 　　日	
２		購入・リース			　　　 　年　 　月 　　日	
３		購入・リース			　　　 　年　 　月 　　日	
４		購入・リース			　　　 　年　 　月 　　日	
５		購入・リース			　　　 　年　 　月 　　日	
※６機以上導入の場合は別紙に追記。
３．担当者名
担 当 者 名		
ＴＥＬ番 号	－　　　　－	
ＦＡＸ番 号	－　　　　－	

【様式２】	　　年　　月　　日
              安全装置等導入促進助成金交付決定通知書
  上記の交付申請について、｢安全装置等導入促進助成金交付要綱｣第６条に
基づき、助成を決定したので通知します。
公益社団法人宮城県トラック協会

様式１の別紙　　６機以上導入の場合に使用

２.導入明細 (続く　内訳)
番
号	導入支店・営業所	購入・リース別	機器を装着する
車両の登録番号	装着する記号AB	導入予定日	
６		購入・リース			 　　年　　 月　 　日	
７		購入・リース			　　 　　年　　 月　 　日	
８		購入・リース			　　 　　年　　 月　 　日	
９		購入・リース			　　 　　年　　 月　 　日	
１０		購入・リース			　　 　　年　　 月　 　日	

※添付資料　①見積書(写)　②機器を装着する車両の検査証(写)、新車の場合は注文書(写)　③誓約書