様式４ (第９条関係)

ドライブレコーダー機器導入促進助成申請[ 変更 ･ 取下 ]届出書

 　　　　年　　月　　日
公益社団法人宮城県トラック協会会長　殿

所　在　地
申請者名称
代表者氏名	

　　年度のドライブレコーダー機器導入促進助成金交付申請については、下記のとおり( 変更 ･ 取下 )するので、｢ドライブレコーダー機器導入促進助成金交付要綱｣第９条に基づき届け出ます。
記
 1．変更・取下理由及び内容
変　更	(1) 申  請  日	　　　　　　年　　　月　　　日	
	(2) 変 更 理 由		
	(3) 変 更 内 容 		
取　下	(1) 申  請  日	　　　　　　年　　　月　　　日	
	(2) 取 下 理 由		
	(3) 取 下 機 数		
	(4) 取 下 金 額		
※添付書類　申請書(写)

２．担　当　者
担 当 者 名		
ＴＥＬ番 号	－　　　　－	
ＦＡＸ番 号	－　　　　－	

【 様式５】	　　年　　月　　日

ドライブレコーダー機器導入促進助成申請[ 変更 ･ 取下 ]承認通知書
上記の申請について、｢ドライブレコーダー機器導入促進助成金交付要綱｣
第９条により、( 変更 ･ 取下 )を承認したので通知します。

公益社団法人宮城県トラック協会