様式３ （第７条関係）	(受付№　　　　)

アイドリングストップ支援機器導入促進実績報告書
(助成金交付請求書)

　　 年　　月　　日
公益社団法人宮城県トラック協会会長　殿

所　在　地
申請者名称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

｢アイドリングストップ支援機器導入促進助成金交付要綱｣第７条に基づき、機器の導入報告と助成金の請求をします。
記

１.助成金請求額	　　　　　　　　　　　　　　円　(千円未満切捨て)
(内訳)　　　 　　　　　　　　　 (注)１機の単価を１／２した上で６万円限度、１事業者計１０機限度
導　入　機　器	購入単価(a)
(消費税を除く)	機
数	請求額(a)×0.5×機数
(上限1機６万円)	
記号	メーカー名	機器名称	型　式				
Ａ				円		円	
Ｂ				円		円	
合　　  計		(千円未満切捨て)
円		
※添付資料　①購入の場合は、導入機器の請求書(写)及び領収書(写)
割賦による購入の場合は、割賦販売契約書(写)及び物件受領書(写)
②リースの場合は、リース契約書(写)及び機器装着証明書(写)
③新車の場合は、上記①又は②に加えて車両の検査証(写)
[作業等その他の額は
２.導入明細　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　購入単価に含まない]
番号	導入支店 ・営業所	購入・リース別	機器を装着した
車両の登録番号	装着した
記号A B	装着完了日	
１		購入・リース			　　　 　年 　　月 　　日	
２		購入・リース			　　　 　年 　　月 　　日	
３		購入・リース			　　　 　年　 　月　 　日	
４		購入・リース			　　　 　年　 　月　　 日	
５		購入・リース			　　　 　年　 　月　 　日	
※６機以上導入の場合は別紙に追記。

３.振込先及び担当者名
振
込
先	金融機関　　　　　　銀行･信金　　　　　　支店	担
当
者	担当者名		
	口座番号( 普通 ･ 当座 ) 				
			TEL番号	　　－　－	
	(フリガナ)
口座名義				
			FAX番号	　　－　－	

様式３の別紙　     ６機以上導入の場合に使用

２.導入明細 (続く　内訳)
番
号	導入支店・営業所	購入・リース別	機器を装着した
車両の登録番号	装着した記号AB	導入完了日	
６		購入・リース			 　　年　　 月　 　日	
７		購入・リース			　　 　　年　　 月　 　日	
８		購入・リース			　　 　　年　　 月　 　日	
９		購入・リース			　　 　　年　　 月　 　日	
１０		購入・リース			　　 　　年　　 月　 　日