様式１ (第５条関係)	(受付№　　　　)

アイドリングストップ支援機器導入促進助成金交付申請書

　　　 年　　月　　日
公益社団法人宮城県トラック協会 会長　殿

所　在　地
申請者名称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

｢アイドリングストップ支援機器導入促進助成金交付要綱｣第５条に基づき、助成金の交付について申請します。
記

１.助成申請額	　　　　　　　　　　　　円　(千円未満切捨て)
(内訳)　　　　　　　　　　　　　(注)１機の単価を１／２した上で６万円限度、１事業者計１０機限度
導　入　機　器	購入単価(a)
(消費税を除く)	機
数	申請額(a)×0.5×機数
(上限1機６万円)	
記号	メーカー名	機器名称	型　式				
Ａ				円		円	

Ｂ				円		円	
合　　  計		(千円未満切捨て)
円		
※添付資料　①見積書(写)　②機器を装着する車両の検査証(写)、新車の場合は注文書(写)　③誓約書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                 　　 　　　　　　[作業等その他の額は
２.導入明細　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　購入単価に含まない]
番号	導入支店 ・営業所	購入・リース別	機器を装着する
車両の登録番号	装着する
記号A B	導入予定日	
１		購入・リース			　　　 　年 　　月　 　日	
２		購入・リース			　　　 　年　 　月　　 日	
３		購入・リース			　　　 　年 　　月　 　日	
４		購入・リース			　　　　 年　 　月　　 日	
５		購入・リース			　　　　 年　 　月　 　日	
※６機以上導入の場合は別紙に追記。
３．担当者名
担 当 者 名		
ＴＥＬ番 号	　　　　　　　－　　　　－	
ＦＡＸ番 号	　　　　　　　－　　　　－	

【様式 ２】	　　年　　月　　日
アイドリングストップ支援機器導入促進助成金交付決定通知書
上記の交付申請について、｢アイドリングストップ支援機器導入促進助成金
交付要綱｣第６条に基づき、助成を決定したので通知します。
公益社団法人宮城県トラック協会

様式１の別紙　　６機以上導入の場合に使用

２.導入明細 (続く　内訳)
番
号	導入支店・営業所	購入・リース別	機器を装着する
車両の登録番号	装着する記号AB	導入予定日	
６		購入・リース			 　　年　　 月　 　日	
７		購入・リース			　　 　　年　　 月　 　日	
８		購入・リース			　　 　　年　　 月　 　日	
９		購入・リース			　　 　　年　　 月　 　日	
１０		購入・リース			　　 　　年　　 月　 　日