様式５(第９条関係) 

衝突被害軽減ブレーキ装着車導入促進助成申請（変更・取下）届出書

 　　　　年　　月　　日　

公益社団法人宮城県トラック協会会長　殿

所　在　地
申請者名称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
 
　　年度の衝突被害軽減ブレーキ装着車導入促進助成金交付申請については、下記のとおり（変更・取下）するので、｢衝突被害軽減ブレーキ装着車導入促進助成金交付要綱｣第９条に基づき、届け出ます。
記
1．変更・取下理由及び内容
変　更	(1) 申  請  日	　　　年　　　月　　　日	
	(2) 変 更 理 由		
	(3) 変 更 内 容 		
取　下	(1) 申  請  日	　　　年　　　月　　　日	
	(2) 取 下 理 由		
	(3) 取 下 台 数		
	(4) 取 下 金 額		
※添付書類　申請書(写)

２．担　当　者
担 当 者 名		
ＴＥＬ番 号	　　　　　　－　　　　－	
ＦＡＸ番 号	　　　　　　－　　　　－	

様式５】                	　　年　　月　　日

衝突被害軽減ブレーキ装着車導入促進助成申請(変更・取下)承認通知書
上記の申請について、「衝突被害軽減ブレーキ装着車導入促進助成金交付
要綱」第９条により、(変更・取下)を承認したので通知します。

公益社団法人宮城県トラック協会