様式４　 ※ 車検証の備考に当該装置搭載の記載がない場合は、この様式を追加添付する。
記載がある場合は、作成は不要です。

衝突被害軽減ブレーキ搭載証明書

 　　　　年　　月　　日　

自動車製作者又は自動車販売会社

所　　在　　地

名称又は会社名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

以下の自動車について、道路運送車両の保安基準の細目を定める告示に規定された衝突被害軽減ブレーキの技術基準に適合した装置を備えていることを証明する。

記

登録番号		
車体番号		
装 置 名		
備    考