様式１ （第５条関係）	（受付№　　　　）

衝突被害軽減ブレーキ装着車導入促進助成金交付申請書

　　年　　月　　日
公益社団法人宮城県トラック協会 会長　殿

所　在　地
申請者名称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

｢衝突被害軽減ブレーキ装着車導入促進助成金交付要綱｣第５条に基づき、助成金の交付について申請します。
記

１.助成申請額	　　　　　　　　　　　　円
（内訳）	（注）１事業者５台限度
導　入　装　内　容	装置の取得価格
(消費税を除く)
車両の価格ではありません	台
数	申請額
(取得価格の１/2
10万を限度×台数)	
メーカー名	装着車両名称	装着装置名				
			円		円	
※添付資料　①装置の取得価格のわかる見積書(写)　　②車両注文書(写)又は契約書(写)　 
③装着する車両総重量がわかるもの
 
２.導入明細
番号	導入支店 ・営業所	購入・リース別	車両型式	導入予定日	
１		購入・リース		　　　 　年 　　月　 　日	
２		購入・リース		　　　 　年　 　月　　 日	
３		購入・リース		　　　 　年 　　月　 　日	
４		購入・リース		　　　　 年　 　月　　 日	
５		購入・リース		　　　　 年　 　月　 　日	

３．担当者名
担 当 者 名		
ＴＥＬ番 号	　　　　　　　－　　　　－	
ＦＡＸ番 号	　　　　　　　－　　　　－	

【様式 ２】	　　年　　月　　日
衝突被害軽減ブレーキ装着車導入促進助成金交付決定通知書
上記の交付申請について、｢衝突被害軽減ブレーキ装着車導入促進助成金
交付要綱｣第６条に基づき、助成を決定したので通知します。
公益社団法人宮城県トラック協会